Données personnelles

Candidat - participant

*
*
*
*
*
*
*
*
Sexe*
Langue*
*
*
*
Je suis*

Assuré (utilisateur CI)

*
*
*
*


Localisation de l'implant

Demande d'adhésion à l'assurance collective Restart pour un implant cochléaire

Implant de données

*
Couverture*
*
Côté gauche


Côté droit


*
*
*
*

Demande d'adhésion à l'assurance collective Restart pour un implant cochléaire

VD.HearImplant.Step3SummaryLeftRightOnlySpeech
VD.HearImplant.Step3SummaryLeftRightBoth
VD.HearImplant.Step3SummaryBothOnlySpeech
"Vous avez choisi pour pour l'utilisateur dans la formule pour un implant avec processeur vocal gauche, et un implant avec processeur vocal droit, à partir du (sous réserve du règlement de la prime).

La prime annuelle avec échéance 01/01 s'élève à (1) : euro.

(1): taxes 9,9 % comprises ainsi que les frais de courtage, à augmenter de frais administratifs de € 2,50 par quittance. Le montant de la TVA est également assuré.

Le formulaire d'adhésion à l'assurance collective va être généré et vous sera envoyé sous peu.”
Pour un traitement rapide, regardez bien si vous avez rempli tous les champs avant d'envoyer le formulaire.